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医疗服务的品质考核
——医改系列评论之三十五
周其仁
经济观察报 2007年10月29日 星期一
在可以自由选择的情况下，为什么要办非营利医院？为了回答这个问题，不少人容易到税收方面去打主意。是的，各国政府通常给非营利医院以免税的优惠。 营利医院抽税，非营利医院免税，形成了一个相对价格之差。逻辑上，只要这个差价足够大，总有人趋利避害，出头来办非营利医院吧？
可是，在非 营利制度下，免税优惠那点“好处”，出资人并不能拿走。因为非营利医院并不是不让医院营利，而是即便医院获得营运利润，也只能投向医院的发展，不能提出来 给出资人分红。问题来了：就算免税安排利于营利，但办医院的资本不论滚出多少利润，连本代利永远要放在医院的发展上。出资人究竟“图”什么呢？
打 着非营利的幌子获利吗？那实际上是一种逃税行为，哪里都可能发生、也的确都有发生。不过众目睽睽之下搞名堂，也不那么容易。税务局不会白白放过的，其他担 负税收的市场中人，发现了寻租机会蜂拥而上，谁也难以独守这些“甜头”。况且，办医院不是速成之事，怎么可能长期靠“偷”来的好处获得成功？像美国蓝十 字、台湾长庚医院、以及北京协和这样著名的非营利医疗机构，至少都有几十年的历史，多少人盯着看着，“非营利”总是名副其实的。在竞争的压力下，非营利医 院的出资人放弃图利，莫非是要图名吗？
这是一个得来容易的答案。但是，营利机构不也照样可以博取名声吗？以举办长庚医院的王永庆为例，他办 塑胶、化工、制造，每样摆明追求营利，也因为逐利有方，才使这位“经营之神”的大名远播。办医院的风险和麻烦，远甚于一般商业公司。王永庆即使还想增加他 的声望，为什么非办一家非营利医院不可？他难道不知道，仅就博名而言，举办非营利医疗机构似乎并不是那么 “有效率”的——北京协和医院是谁办的？上海华山医院又是谁办的？读者不一定张口说得上来。要不是这一段时间泡在医院资料里，我也一样不晓得。这是说，以 满足虚荣心来解释非营利机构，未免把人看扁了。
我的看法，非营利医院的出现，的确与“名”有关。不过此“名”在市场里大有讲究，其基本功能 是减少顾客疑虑、促进服务的发生。其实，以“名声”配合交易的发生，是很普遍的市场现象，仅仅由于医疗服务的技术性质，才决定了这里要求之“名”，规格可 以高到看去似乎是一种“非市场组织”。
让我们从微不足道的市场活动谈起。读者有没有注意到，家庭主妇上菜市场，通常并不是把所有摊位都 “逛”到，然后才做买菜的决定。怪了，难道她们不知道，货比多家才对买者有利吗？上班族受时间限制，也许另当别论。但就是“全职的”主妇，通常也只光顾少 数几个熟悉的摊位而已。是的，“熟客”、“回头客”、“老主顾”，是市场里常见的现象。
怎样理解呢？天天要买的商品，买家累积的知识应该是 不少的。即便如此，也不能说菜蔬的品质就一目了然、没有商品的品质考核问题了。一枚鸡蛋，到底新鲜不新鲜，再精明的买家也做不到当场验收，非敲开后才能知 道。麻烦是：不挑一挑，摆明要吃亏；每买鸡蛋都要挑——品质考核是也——代价又太高了。有经验的主妇终于发现，先试几家，知道哪个摊位真的童叟无欺，以后 经常光顾，当“熟客”就是了。
巴泽尔(Y.Barzel)为此发明了一个术语，曰“反复购买”。意思是，天下买家纵然精不过卖家，但也可以 略施小计，以“只要你不骗人，我就经常光顾”为准则，激励卖家诚实待客。更深一层想下去，简单如菜蔬鸡蛋，要降低考核成本，也要选择招数，比如通过对卖家 的品质考核，替代对他所卖商品的考核。含义是，试过几次知道该摊贩为人诚信，从他手上买来的鸡蛋就免得天天考核了吧！
家庭主妇不一定知道， 她们为保卫自己购买力而施加的努力，也有引导小贩行善的伟大力量。当然不是惊天动地的道德文章，却是普通人在市场生活里，为了自己的利益——顾客常来光顾 生意——必须诚信待客的日常道德准则。这样看，以为市场活动天然与道德要求背道而驰的 “见解”，实在有点离题万里了。这倒不是说，市场上就不会有捣鬼的事情发生，永远有的，所以法治是市场经济不可或缺的基础。但是像蔬菜鸡蛋这样的交易—— 其他交易亦然——并不需要法官和律师时时相伴的。市场规则包括了道德准则，守信可以降低交易费用。
化妆品是另外一个故事。也是日常用品，也 要经常买，品质考核的成本也不低。但就是不能用“反复购买”的办法处理。因为化妆品一旦品质出错，后果极其严重；“反复购买”，后果就更加严重。于是， “品牌”登场了。公司花费大量财力投资品牌建设，含义是“万一产品出错，公司受到的损害比顾客的要大很多”。这样看，品牌投资不是“浪费”，而是为某种商 品节约考核成本的一种专门安排。
服务的品质考核通常更加麻烦。因为服务并不提供“东西”，只是提供一个享受的过程。比如出门旅游，导游的服 务品质究竟好不好，非进入“过程”才能知道——常常等到知道，却为时已晚。这是服务业比制造业和零售商业更难发展的原因。为了节约服务业品质考核的代价， 商业文明使出浑身解数，常常要把名牌、独立的专家评价体系、复杂的合约设计、司法介入以及政府管制合并使用。服务业当中，越是技术复杂、变化快速、品质出 错、后果严重的，交易费用越高，节约品质考核的难度也越大。想想金融业好了，顾客买入一堆电子符号，连“物”也见不到，到底是不是“物有所值”，从何知 道？
很不幸，医疗服务的品质差不多是天下最难考核的。尤其是现代医术，一是高度的专业分工，二是快速的新技术手段引入，三是品质一旦出错， 危及财产之余，还可能危及性命。半年前一位朋友在斯坦福大学医学中心做肾脏动脉手术，他说是一种全新的体验：“事先什么也不知道，事后也没有任何感觉” ——几万块美元已经花掉了，差不多一切都是医生说了算。这样的行当，供方要怎样表达，才能让患者心甘情愿地把自己托付进去呢？
这里的机制， 最复杂也最精巧。医生的名声重要，自古以来就如此——此名声者，常常是医术和医德的混合产品，讲究又红(德)又专。医院的牌子非常值钱，一般历久弥新，越 老越好——含义是不但有名，而且名声要经得起岁月的蹂躏。医师入行的规矩重重，即使进入了现代社会还常常保留着中世纪行会的残余——无非利用了“同行是冤 家”的机制，抬高了行医准入的门槛。医生协会一般是高度自治的专家系统，权威性不容任何人随便打折扣。不过看来这一切也许还不够，医疗服务非要再加一点， 才能更充分得到需方的全权托付。这一点不是别的，就是“医疗服务非营利”。
是的，我倾向于用医疗服务品质考核的困难，来解释“非营利医疗机 构”的出现和存在。不要随便就说这就是“市场失败”了吧。市场正在挽救自己——其实就是挽救分工深化和交易扩大——甚至不惜举起“非营利组织”之旗。是 的，“非营利”是对付品质考核困难的一种市场手段。它早就出现了，也一直在自发的市场里存在，仅仅由于观察者的眼力失灵和脑力失灵，这个重要现象才被排除 到了市场组织研究的视野之外。

看了瘪两的实验设计让人忍俊不禁，你列出那么多的主义，由于我是学习组织行为学的，所谓的组织行为，那就是团体行为，可以是实体的公司，企业，也可以是象马克思所讲的阶级，大家看到我更多地用经济学角度分析问题，其实组织行为是我的老本行，但我学得有点别扭，为什么别扭呢？就得要对付那些主义。
我最崇拜的是苏东坡，因为据说他过目不忘，看三国演义，什么赵云，关羽，一看就知道不是咱哥儿们瘦弱的身材学习的榜样，最爱的人物是张松，苏东坡是传说，他可是在曹大侠面前当真检验过一回的，能干，书看一遍，就能背下来，唬得曹大侠愣一愣的。我的最大麻烦，就是读过的书，忘得太快，这些主义排成表，我还能把它们搞点排列组合，这个侧重什么，那个侧重什么，你排一溜主义，我就傻眼了，全都认得，也全都不认得，要评点一番，就得查书，但最近忙着写系列就偷懒了。
我以前说忽悠不是国人的专利，因为社会科学还是国外发达些，忽悠在国外未必少。当然这里我得申明我并不判定学弟是忽悠，只是想说并不因为你在澳大利亚，导师是外国人我们就当用不同的标准。外国人的忽悠我见得也多，起码社会科学杂志上时不时会读到，但大家都有发表压力，咱们也就不吹毛求疵了。
Philosophical Paradigm就是一个系统方法论的问题，大系统下面还包括小系统，社会学就这特点，系统多如牛毛，现代社会的发展，很多时候会为学问而搞学问，大家不停地搬弄概念，自然学科不好搞，因为概念往往要落入实处，所以社会科学就陷阱重重，但也便宜了国内仕而优则学的高才了，他们无一例外拿的是社会科学方面的硕士博士。在这里先鄙视一下那些社会科学的抄手，智商太低了，搞社会科学还抄，弱智得不是一般。
在美国搞医疗政策、服务研究的来自三个方向（或者说两个方向），医学专业人员，经济学专业人员，和社会科学专业人员，经济学也是社会科学，所以也可以叫两个方向。出身医学专业的人带有很明显的偏向，那就是这样的研究他们常常没有理论，什么叫没有理论？比如说医生的满意度调查，医学专业人员就简单地发一份问卷，然后谁满意，谁不满意，为什么不满意，不满意会有什么后果，这种文章在医学研究中到处都是，搞社会科学的转过来就大为不满，或者说大为惊奇，这也算研究？连理论都没有！但医学类杂志就爱发这种东东，社科装满理论的文章只能去社科杂志上发，免得被逼要删除那些理论。
研究分两种，从数据的角度，可以分为定性研究与定量研究，从研究的效果上来看，可以分为探索性研究与实证性研究。你的研究课题是定性、探索性研究。定性是因为你的数据是质性数据，即更多的是语言、交流与观察，当然也会到头来数一数言词出现的频率之类，探索嘛是因为缺乏理论预测与以往研究基础。建议你读一点定性研究，对质性数据处理之类的文献与书目，真正技术性的指南是不会涉及系统方法论的，也就是说，哲学对你这个课题没有帮助。最有帮助的是你需要一个质性数据处理的软件，不然这种定性研究是会累死人的，当然你加强理论来凑也会搞出论文来的。
关于方法论，观察、访问、文档分析、调查，可不是Ethnography（人群论）的专利，不需要哲学指引，大家平常学习分析事物的普通手段。
定性的研究需要不停地观察，解释，求证，假设，再求证，比定量研究累多了，费时费事多了，多干多思才是正道，书读得再多，哲学懂得再多，帮助不会特别大。哲学对你有用的地方就在于百思不得其解时，某一个看问题的角度让你获得灵感，然后可以循着这一哲学思路整出个象样的理论与解释来，你这样把马拉车摆在马鼻子前，效果如何，你慢慢就知道了。
你这个题目价值不大（也就是说有点玄），成果是必然要出的。价值不大是因为交往空间的说法就很容易成为伪问题，比如对你所谓的现代社会居民关系日益疏远许多人就未必同意，不说一千年前，就是几十年前，天南的事也要好久才传到地北，现在么，大家联系紧密多了；再比如说不同的人，不同的文化对空间的喜爱可能不一样，今天喜欢的，明天可能就不喜欢了，你去研究时的活动，未必就是经常性的活动，你的这一研究，外推性有限得紧。由于是定性，社会性研究，总能说它个三七二十一，所以叫必出成果。无以为喜，也无以为忧。
我在这里顺便提一提奥卡姆剃刀在社会学中的应用，因为这一把刀很大程度是为社会科学量身定做的，自然科学由于有实物为基础，概念上的忽悠不太容易。奥卡姆剃刀的原则就是在社会科学中要尽量减少不必要的概念，我在这里把它简化为概念的二次方原则，即基于抽象概念的概念，就大部分是忽悠。比如说价值就是一个价格的抽象概念，因为价值是观察不到的，再在价值的基础上摆弄概念，就是二次抽象，其必要性就非常值得怀疑，所以我说那一堆价值分类的东东是忽悠。再比如说剥削是一个抽象概念，要支持马克思式的剥削观念就得要有一个抽象环境压迫，产生一个“不情愿的情愿”，这就是基于抽象的抽象，所以奥卡姆剃刀一剃就没了。比如你的后实证主义，真理是抽象概念，无限接近又是一个抽象概念，完全也是一个抽象概念，认知还有一点实在，但三个抽象累在一起，寻正就很容易批之为屁话，为什么是屁话？有它不多，无它不少，你把这个东东去掉了，后实证主义还得称为后实证主义。
你的这个研究，完全不能说明哲学家们，尤其是懂得不太多的“哲学家”们所宣称的那些作用，也不会起你所想象的那种作用，可能对你有用，但运用存乎一心，我在这里对你提醒一下，导师说的未必就对，多思考是没有坏处的，脚踏实地，做有意义的研究工作，不然，你的课题的确容易“玄而又玄”的。

所谓哲学指导研究的实例

在东南亚深受佛教影响的国家里，比如缅甸、老挝、泰国与柬埔寨等，白象是荣耀的象征，因为跟佛祖的诞生联系在一起。据说泰国的国王对某人讨厌又没有合适的理由惩处时，就会赠送他白象，因为白象是圣物，是不允许拿来干活或者用着什么用途的，但它又要吃要喝，得到白象的人就苦不堪言，表面上是一份荣耀，但现实中却是一个沉重的经济负担。
成为白象是好事么？方舟子可能知道白象与灰象在自然条件下谁更有优势，我唯一能想到的进化上的优势是大象既然需要大耳朵散热，那么白象可以少受热辐射。但随着人类的足迹的扩大，大象的自然选择就加入了人类的成份，白象有崇高的地位，那么它是否有更大的生存优势呢？完全相反，白象失去了经济上的作用，它就失去了在人类社会立足的根本，除了靠剥削众人而得以集聚大量社会财富的超级贵族能够养着它，社会上根本就不会有它的足迹，当然现代社会的经济能力大升，如果有人愿意把它当作展品，它的经济作用有了适当的体现，某种程度上它可以保持不绝种。中国的医生们老想着道德高尚那一顶帽子，当白象那么有趣么？如果白象有得选择，不被以德治国迷糊了眼，它们绝对告佛祖造谣生事，让它们生存困难。
我把长城与白象并列，并不是说长城也是白象，长城的价值并不好判断，春秋战国修长城的不少，有跟风的因素，但绝对有相当大的适用价值，秦统一后把各国的长城连起来了，工程肯定浩大，所以有孟姜女哭长城的传说，受儒学文化的影响，秦修长城被当做是暴政，所以孟姜女的眼泪不是强酸就是强碱，长城被它一浸就大段大段的垮。后来中国政府还是爱修长城，现在大家看到的就是明朝时期的长城，远古时代的长城是土垒结构，明代经济发达了就是砖瓦结构，而且明朝也修得不费力，孟姜女不来哭了，即使来哭，砖瓦结构恐怕也不容易垮了。
希望长城垮的人，总喜欢来点后见之明，仿佛秦不修长城，秦朝就可以维系下去了。秦朝的真正的白象工程是秦皇陵，但由于符合儒教礼学传统，就没有孟姜女来哭了，即使是为了保密而直接干掉了那些对人类有着无比价值的工匠，他们的妻子儿女也不来哭，可能是因为找不着地方，更可能是儒教传统就追求风光大葬，帝皇之尊，众多妻子儿女的哭在儒学者眼里是不屑一顾的。
西方人欣赏长城，因为它包含了众多历史、创造性、与人类叹为观止的改造自然的能力，即使是赞叹，也是针对咱们祖先而发，不少人总想把祖先跟自已联系在一起，以为自已面子上也有了荣光，于是乎，长城成了国人又恨又爱的一大标记物。不时要“吵作”一下只有中国人才能创造这样的奇迹，对自已的奇迹在世界上排在第几津津乐道。
长城的价值是用经济学、社会学、军事学可以探讨的事物，但要作一个定论的评定却几乎不可能，也没有必要。我以前说过情人眼里出西施，现在要进一步地说价值的创造在应用（Value is in the hands of the users）。长城使用得当就是阻挡游牧民族侵扰中国农耕经济的利器，使用不当就是大白象。这么说来长城对游牧民族征服了农耕经济的清政府来说就是大白象，所以清朝干再多的傻事都不会去修长城。长城有没有用，我相信未入关之前的满人心理比较清楚，当然也曾恨得牙痒。持成王败寇心理的人会说，那为什么长城未能把游牧民族挡在外面，因为清人是被请进来，拉进来的，这儿我又不得不贬儒学几句。
我已经说过了传统儒学是忽悠之学，最大的特点就是假，假仁假义，人分三六九等，君父臣子规矩众多不得稍有逾越，所以是奴隶化的学问。基于这种心态，中国人数千年维持了一种种族优越感，尽管被历史无情地教训了一次又一次，儒学传统最后总会把普通人忽悠回这种优越感中去，种族优越感导致轻视外来文化，所以中国人总有地域观念，喜欢欺生。我在以前说过天朝一大传统，叫以大事小，孟忽悠的杰作，其基本心态就在于这种优越感，鲁迅先生把它对普通人的作用叫做阿Q精神。天朝的另一传统是以夷制夷，所谓以夷制夷，就是天朝人对外国人管都不想管，免得低了身份，但又怕周边夷人侵扰边境，所以天朝大国对周边小国向来是扶一拨人打另一拨人，别国有统一的趋势就极尽挑拨离间之能事，以大事小与以夷制夷就构成了明朝的基本对外国策。努尔哈赤向明王朝投降，就一个条件，承认他的政权，不再在他的族人中搞阴谋诡计，天朝上国对他不屑一顾，所以两边就打呀打的，直到长城失去了作用。国人有道德二重标准，寻正没有这个顾虑，所以我说，持那样的国策的国家，天不亡它就没有天理，大家要记得，仁义，不是针对自已的。
明朝的灭亡固然有天理在，却要有一个实现的途径，长城，极大程度地延缓了明朝的灭亡。明满相对，很明显在经济上不是等量级的选手，所以努尔哈赤统一了满人就递降表，但天要亡明，引用圣经的一句话，（对埃及的法老，上帝）“就使他心硬”，于是战火一直烧下去了。巨人战不过弱小，我们可以肯定巨人的头脑有了问题，什么问题呢？儒学家与经济规律的冲突，也就是两只手的博弈。
经济规律就要求真，道德上讲信义，商人第一条就讲信，而儒学家把信的原则排在末尾，这就是儒学者治国的后果，以德治国的后果，仁、义、礼、智讲了，信是排在那儿好看的，所以即使是国人视为大英雄的林则徐，忽悠起中央政府来还是一道一道的，绝没有感觉上的不适，美化现实与自已是理所当然。这就是为什么中国历史上政治家们今天可以发誓效忠，明天就举旗造反，五代十国搞了个乌烟瘴气，自宋朝开始搞了个弱兵政策，造反的少了，巨人也就成了纸老虎，明朝、清朝，重复着同一模式。那些在国共相争时纷纷反水，违背自已的承诺的人，都不是好鸟，不要说什么大义，自私到不讲原则的地步，却要学婊子立牌坊，这就是千年儒学传统，文字上一忽悠，就叫阳谋。
弱兵的后果就是缺乏职业与专业化的军队与军事人才，自宋而始，国人在外族入侵时都赶鸭子上架，把儒生，太监弄出来挑大梁，差的成堆，我们就不说了，能干者如文天祥，袁崇焕，也只不过是多折腾几下，挣得几个眼球，连延缓历史的步伐的资格都不够。这里咱们不妨回顾一下经济学老祖给我们指示的经济最大原则，即专职化，如果大家各有所专，对明朝而言，发达的经济与高超的军事技术，不说十个，一百个满族都不够灭的。
长城是职业军人的骄傲，因为它把人力发挥到了最大作用，但它不能解决中国要强大的最根本问题，即职业军人的缺乏！因为那是一个经济学的问题，是一个政府是否愿意服从经济规律的问题。中国的医生，尽管有不少想做大白象，但无可争议地落到了长城的境地。中国医疗的问题，不是医生的问题，而是中国政府的问题，是一个政府要把医生当作职业军人手中的长城，还是要当作泰王花园中的大白象的问题。
卫生部忽悠惯了的官员总是不停地重复着以德治国的标签式政策，要品德高尚，要不收红包，要不计成本，要随叫随到，要成为又红又专（第一资源）的人才。有用么，没用，群众的眼睛，我以前说过，是“血”亮的，卫生部捧医生时，媒体捧医生时，群众要跟医生打架，不捧的时候呢，当然更少不了打架，自从一千多年前的宋代开始弱兵政策以来，中国人不缺才智，就缺血性，现在居然跟医生干上了，如果说医生是维护健康的长城，那么中国人正在自毁长城！
这样恶劣的行医环境，医生怕不怕，怕！一听寻正说医生收入应该更高，他们就眉开眼笑，但一听寻正说他们有负于西医的誓言（忘了中国的西医是不发誓的），医德有亏，他们就心惊肉跳，生怕下一个病人听了寻正的指示就杀过来了，所以谩骂痛斥不断，但寻正是过来人，就象司马南那样，反出医生的道德高尚的阵营就为说点公道话。当然，也不乏我对自已行为的忏悔。你们就真的那么喜欢做大白象式的长城？以我对以前同行的了解，对现在仍身处医疗行业的朋友的了解，我知道是一个否定的答案，平常人平常心，只要不被传统儒学观念忽悠了理智，大部分的医生都在经济规律的支配下“合理”地运作，既不追求道德高尚，也不是故意卑下地生活与工作。
我在医疗模式中就清楚地解释了医生除了教育投资以外，还得有额外的道德收入，历史上叫养廉银，绅士行为是必须有经济代价的。一方面是德治忽悠，一方面是惯性思维的失察，被忽悠惯了的，真以为自已道德高尚。现在的中国医疗体系被扭曲的价格管制压制得连教育投资都难以保证，中国医生真的可以宣称自已高风亮洁，是德育教育的成功产品？你可以强词夺理，因为有忽悠官员为证，但还是那句话，群众的眼睛，亮着啦。
什么样的医生才是好医生？雷锋式的好不好？焦裕禄式的好不好？自已吃糠把米饭送到病患口中的医生好不好？当了裤子为病人买药的医生好不好？不好！不好！都是混帐！历史上的清官都象小儿口中的泡泡糖，吹出来的，追求不切实际的幻想就会寻得一批，一大批插着葱装象的高医、国医、圣手、以及御医的，这些人就追求不干实事，整天忽悠的大白象的生活。好医生我在上一章里就定义过了，最便宜的医生就是好医生!
《资本论》中国人很熟悉，即使没读过本书，里面的概念却要从小考到大，我可能以前说过，马克思是一个合格的社会学者，但他是一个愚蠢的经济学者，不幸的是，他的社会学不受重视，经济学反倒成为人类工业文明以后最大的思想祸害，至今仍荼毒生灵，蹂躏社会。我以前批过等价交换与稀里湖涂的关于价值的概念，这里我要批一批剥削的概念。
剥削不需要经济学家来定义，是一种社会现象，带有严重的价值判断在内，即一部分人不合理，不公义地从他人手中夺取社会资源，是一种变相的抢劫，一般而言，不涉及暴力，或者只涉及政府的暴力（所谓合法的暴力）。主流经济学的一般假设是不含价值判断的，因为不同的人，价值判断是不一样的，很容易造成公婆各自有理的场面。回到剥削的概念上来，被剥削者利益受损，那么我们可以肯定，剥削的行为必然招至被剥削者的反对（儒式修身式的被虐待狂除外），这叫逻辑自洽。马克思所谓的剥削现象连基本的逻辑自洽都缺乏！凡曾经找过工作的人都明白，有了马克思式的被剥削的机会，大家都要庆祝的！马克思主义者马上用词曰，“但是……”，大家带好奥卡姆剃刀没有？对付忽悠之辞与忽悠理
论，这把刀比张龙赵虎手里的狗头铡好用。
合理的经济学就讲资源调配或者说生产要素，马克思把生产要素简化为一种，即人力资源，所以所有的价值都认为是工人，或者是直接劳动者创造的，其他的人，对不起，都变成剥削者了，这种缺乏智商的经济学居然大行其道，居然有脸叫经济学，郁闷。《资本论》的书名取得不对，应该叫《无资本论》。
对剥削的行为认定要包含价值观念，比如说现在中国国际贸易老是顺超（大家记得鸦片战争以前没有鸦片以前中国的国际贸易模式么？），中国人手中集聚了大量外汇，所谓外汇，就是美国人的印钞机刷出来的东西，有多少实用价值，没有（嘿，这里就是价值判断，要反驳就从这儿开始），但美国人就靠它换取了中国人生产的实物，这里如果我们做一个价值判断，就会认为这是一种剥削现象，谁不想当印钞机呀？但事物并不那么简单，因为剥削者在那里折腾，就想摆脱这种贸易模式，而被剥削者反倒认为理所当然。
一个社会，如果要论断价值创造，就必须用经济学，合理的经济学（马克思害人不浅，搞得我连经济学一词都得要修饰）来衡量行为与事物。对于一个商人、投资者来说什么样的员工最便宜？是清洁工人么？不经过大脑思考的人，想当然马上回答是，因为清洁工人一个小时挣5元，行政主管一个小时可以挣成百上千元！清洁工人的技术含量是如此之低，基本没有门槛，是完全自由的竞争的，从这样的员工身上基本上是无利可图，5元的付出，只有相当价值的效益，而行政主管呢？他一个小时挣一千元，却可以给投资者两千元的回报，从投资效益角度看，最便宜的是行政主管，最贵的是清洁工人，投资就得要有回报。所以对一个社会而言，创造价值的人最便宜，而白象最贵，因为产生负价值。中国发展到用百万年薪聘科技与管理人员，这是一个无比巨大的进步，因为这样的员工最便宜！
毛式革命成功以后，首先是按社会财富的多少定成分，财富多的人其实是社会的脊梁，因为他们创造了最多的财富，相对而言是社会中最为便宜的经济资源，但毛做什么了？他一遍又一遍地折断了中国的脊梁，且不说其中的血腥与不人道，中国经济上的损失是无与伦比的，当然，马克思又是罪恶的渊源了。
以前读马克思，受忽悠思想的误导，真以为资本家剥削者会把产的牛奶倒进大海而得以维持物价，其实蠢材用愚蠢度量别人的结果而已。如果大家把牢了经济学的人性原理，我们会发现一种现象，即社会财富的不灭性，什么叫社会财富的不灭性呢？比尔·盖驰拥有巨大的身家，只要他不买牛奶往海里倒，他就不能毁灭他创造的财富！即使他把钞票弄来烧，只不过美国印钞工人多加几天班而已，如果他开始穷奢极欲地生活，他的大部分财富会极快地转到他人手上，他对社会的损失是微乎其微！当然，他如果学习本·拿钉同志，专门用他的财富搞破坏，社会的损失会大一些，大得了多少？回到纽约看一看罢。
我在这里极力强调关于剥削与财富的见解，就是要为好医生垫底，大家不要以为为医生支付了高收入，社会就要承担额外的经济负担，恰恰相反，高收入的医生，是合理的现代化医疗体制的根本，是社会资源优化的保证。比尔·盖驰如果过简朴的生活，他的财富就成为资本，为社会进一步地创造财富，如果他过奢侈的生活，就会发生财富转移，由别人来支配那些资本，唯一怕的就是他变笨了，用钱雇人修房子，修了拆，拆了修，浪费经济资源。盖驰不会变笨，医生也不会无聊到做那种事。医生的高收入会发生什么事？那就是两点，一是社会增加对医生的供给，二是医生对社会财富的掌控增加。第一点是产生好医生的条件，第二点根据财富不灭原理，没有必要进一步讨论。
好医生有三大作用使他（她）成为最便宜的资源，一是确定最佳医疗投资时机，在许多进行性，发展性疾病中，这至关重要，单纯性阑尾炎完全可以简单地治愈，烂穿阑尾搞成盆腔炎，甚至弥漫性腹膜炎，那就是大麻烦了，不但医疗投入要成数倍地增加，预后（即投资效益）也差很远。二是选择最少投资成本，好医生不会让你吃不必要的药，会选择最便宜的治疗方式取得同等的效益，这一点大家应该理解得透了。三是好医生才能取得投资的最大利益，同样的手术，花费同样的资源，好医生治疗下患者健康完全恢复，象我的第一个外科带领人，那就麻烦了。健康不仅仅只有内在价值，在经济学上健康可以保证人力资源的持续性与优异程度，这一点，恐怕连奴隶主都明白，聪明的奴隶主会让他的奴隶吃饱穿暖以获取长期利益，而只有少部分的笨蛋会尽量克扣以争取短期利益，这个比喻不太适当，却可以充分说明好医生无论是从任何角度而言都是最便宜的资源。
修一个连眼泪都抵抗不了的长城可以防御外族入侵么？不能，因为那是自以为聪明的学者的想像，长城充分地增加了职业军队的战斗力，所以经济发达的明代会改用砖瓦结构取代以前的土垒结构。在中国人大部为吃穿发愁的年代里，缺乏西医，我们不得不依赖中医，也就是一个土垒的结构，在过去几十年的发展过程中，我们已经逐渐用砖瓦结构取代了土垒，那么进一步的问题是我们是否要在砖瓦结构中加入钢筋。这 是 必 然 的 ！
选择好医生是一个经济投资决策，不是需求决策，即不是因为我们钱多而用奢侈品式的医生，而是因为我们爱惜自已的投资而寻求最大的回报。钱越少，我们越是需要好医生。需求决策是一个即时选择，所以消费者钱多就奢，钱少就吝，投资决策就是一个长期的信息收集与处理过程，是社会经济生活的逐渐发展，即我们不停地检验以往的投资效益，实验改进现有的投资效益，需求决策不需要时间的因素，投资决策就需要大量的时间。
不少人自以为看了美国现有的医疗体制就可以用这个体制来对中国进行简单的对比，叫屈也有理，叫直也有理。美国真是上帝的宠儿，这个体制就由天上掉下来的？完全不是这样，今天MD的不那么老的祖宗100年前可能高中还未毕业，更不要说拥有大学的学位了。美国的医学院带有它们独特的对市场的敏感性，不停地较正对医生的投资，产生对社会适当的医生，先是要求必须有高中毕业文凭，接着认为这也不够了，所以要求有大学毕业的学位，后来认为这也不太够，产生的医生还没有达到经济上的最优，然后要求长时间的住院医生培训，近年来对专科医生还进行住院医生后的同工（fellowship）培训。
认识到美国体系有着远比中国体系更高的效益，我们就可以分析美国模式，吸收其合理成分，以享受我前面所述的拉平效应，真要让中国也再花一百年才达到现代医学水准，寻正等不及了，群众也等不及了，他们换起衣袖开始揍人了啦。中国的医生命苦，群众一时之间找不到龟缩二线该揍的计委、卫生行政机构，低能的管理者，只好发泄到他们身上了，所以医生迅速流失，好医生更加难寻，如果不改革，果断地改革，中国永远不可能有现代医学水准。
什么是医生长城的钢筋呢？也就是说一个社会怎样才能遴选出合适的人才，加以什么样的培养，才能造就好医生呢？从美国模式中我们可以认识到如下几点：
1.    高收入引入优异人才 － 是否会虹吸它业的精英人才，让其它行业人才资源受损？不会，以后适当机会讨论。
2.    高学历检测情商 － 当医生就得有坚毅的意志与对医学知识出于兴趣上的追求。
3.    大学学位保证科学人文的基础 － 医生就得当作社会精英培养。
4.    高学费建立投资意识 － 医生要管理患者社会的投资，当然要从自身做起了，可以进一步地检测医生求医的兴趣。
5.    住院医生制度与同工制度保证基本医疗水平 － 这是好医生的必要条件。
6.    多种认证维护医疗水平 － 要当医生就得要过五关斩六将。认证会有继续教育与反复考核上的要求。
7.    不准搓麻将 － 大家一看这点都笑，说寻正你开什么玩笑，我从总统、议会与法院的文件找起，查看到所有的医疗机构的规定，都没说不准搓麻将。寻正不是玩笑，我的在医学院附院的同学不久前就因为值班搓麻将被发现了而罚了一大笔钱，中国不改革医疗体系，即使卫生部再立一个《不准搓麻将法》，中国的医生还是会无聊到搓麻将！美国医生不住进精神病院（Mental Institution），是不会搓麻将的，高收入，是因为他们平均比普通人多工作40%的时间，外科医生比普通人多工作50~60%的时间！我们用于培养医生的社会成本都叫已逝成本（Sunken Cost），是收不回来了的，这就是为什么大量的现有医生仍旧坚守岗位，而许多的经济驱动因素要一代一代地起作用在医生身上，这一点让我们的医疗体系不至于因不合理的经济干预而迅速消散，但也让医疗体系改革成效缓慢显现。医生超时工作，附合社会与医生的利益，而欧洲国家有工作时间上的法定限制，就不附合经济学原理。
这是一个不完全清单，我在这里抛玉引砖，以后还会详细论述好医生的教育体系转化，喜欢拍砖的，不必客气，想要讨论的，当然更是欢迎，这一章就讲到这里，希望大家读着有味。
总结一下：白象的尊贵，却是经济学上的累赘，长城是老祖宗职业军队手中的利器，其价值就看如何应用。医生就如长城，使用不当就是累赘，造成经济上的巨大浪费。剥削并不成真，百万年薪，一点都不贵。好医生并不难求，就在于我们要满足他们适当的花费，好医生最便宜，就在于要有产鸡的蛋，才会有产蛋的鸡。

反对中医，并不是就要把中医学典籍烧掉，也不是说中医行业的人就没有出路，而是中医必须在适当的范围内活动，不能危害病患键康，医疗投资要保证效益。
王澄医生适当地描绘了中医的执业范围。
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中国欠缺现代医学之明证，原文

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我以前说过中国用2%的世界资源维护了22%的人口的健康是数字游戏，因为不同的国家的资源不能简单地加和，就象两个苹果不能同三张桌子相加一样，概念与内涵有极大的不同。如何认定一个医疗卫生系统比另一个系统更好更合理呢？众多的讨论中会提及美国花费了16%的GDP在医疗卫生上，而中国目前花费了6%的GDP在医疗卫生上，这两者在概念与内涵上都一致，我们是否可以说美国的医疗卫生系统更为昂贵呢？
事实上许多的美国对现有体系持批评态度的人都认为美国是全球最贵的医疗体系，就因为医疗卫生系统占据了相对而言最高的国民经济比重。与之相对应的，工业界认为美国沉重的医疗费用负担降低了美国工业产品在全球的竞争力，比如说，大众公司（GM）就估计其生产每一辆车要负担$1,500的医疗费用，其结论当然是如果大众不负担这笔费用，那它的汽车就可以每辆便宜$1,500，当然是竞争力大增了。
国人讽刺经济学家曾有这样一个笑话，两个经济学的学生打赌，乙对甲说如果你愿意吃屎我就输给你五千万，甲学生一想这五千万这么挣来太容易了，于是顶着恶心吃屎了，但事后后悔，觉得太恶心了，想再打赌赌回来，乙又觉得这五千万输得不值，正合心意，于是乙又吃屎了，赢回了那五千万。国人结论说，甲乙学生对经济做了巨大贡献，因为他们让国家GDP上扬了一个亿！这个笑话很粗俗，但道理很实在，我在这里会用到它，以后还可能会用到它。
美国人均医疗费用一年接近6千美元，比其它发达国家高出2~3倍，跟中国当然是天差地别了，但我们绝不可以说美国的医疗比中国的更贵，因为美国的医疗体系为美国人创造了8%的工作机会，贡献了16%的GDP！中国的医疗体系为中国人创造了0.7%的工作机会，贡献了6%的GDP。我以前就说了，国人不可能打飞机到国外就诊，医疗卫生服务是有地域局限性的，我们每花一元钱，都会最终进入某些人的腰包，这些人提供了服务，创造了同等的社会价值（事实上是超过货币衡量的价值，见前述）。也就是说，从国家整体角度而言，多少经济由医疗卫生构成是中性的，我们花费多少，就会有整个服务行业挣了多少，是零和博弈。
大众公司关于医疗费用构成汽车生产成本的说法起码有两个角度说是不成立的，第一是医疗保险属于福利，是公司用于交换劳工的成本之一，福利差了，工资就要上去，汽车的总成本并不会下降，起码不会下降如大众公司所期望的全部医疗卫生费用那么高，第二，比如英国实行全民医疗服务，英国的汽车公司根本就不需要支付保险费用，同样加拿大实行全民医保，汽车公司也不需要象美国那样支付特别的医疗保险福利，那么是否英国与加拿大的汽车公司就特别有竞争力呢？事实已经很明显了，如同我前面分析的那样，医疗服务在宏观经济层面只是零和博弈，是构成生产行业的环境之一，要讨论它对生产成本的影响，就得要结合政府税收，普遍劳动力成本，以及其它生产要素综合讨论，所有国家生产的汽车都得要含医疗卫生成本，尽管支付方式不一样。
我们看到美国人在医疗行业工作的8%的人创造了16%的社会财富，那么我们是否可以说这些人有双倍于普通工作者的效益呢？相信市场的绝对公正的人是可以这样理解的，而我认为市场并不是先天的，我一定程度上赞同这样的说法，但以为其中还有社会的价值取向在内。这种说法还有一个致命的弱点，那就是象马克思那样，忽略了其它生产要素，劳动力并不是创造这16%的GDP的充分条件。如果我们用前述思维去对比中国的情况，我们就会结论说中国0.7%的人创造了6%的社会财富，中国医疗界有普通工作人员9倍的效益！
一般而言有着特殊经济效益的产品特别昂贵（就供求关系而言），如果我们粗比行业工作率与GDP贡献率，中国的医疗明显远比美国的医疗要贵。我们必须要分解美国与中国医疗卫生GDP的生产要素才能进一步地比较，这样我们又回到了最初的讨论，即：即使是中美两国的GDP 也不能简单对比！
在这里我要引入一个概念，叫经济学的拉平效应，拉平效应是一种化学现象，指在缺乏氢离子与氢氧根离子的状态下，强酸与强碱的酸碱特性表达不出来，被拉平到几乎同一水准，化学中拉平是向下拉平，即靠近中性。经济学中的拉平效应是竞争的结果，很大程度上是向上拉平。我们可以这样简化地描述它，假如只存在两种行业，比如医务工作人员与食品工作人员（可以理解为农民），医务工作人员收入与效益是食品工作人员的两倍，再假如这时是5个人从事医务，5个人从事食品生产，如果准许人员流动，我们会看到什么现象呢？只要食品工作人员不被儒教文化忽悠得失去理智（以为自已天生就是穷命），食品工作人员就要转行进入医务工作，食品工作人员减少，供给减少，价格上升，医务工作发生相反的运动，医务工作人员不可能长期维持高收入状态，当然这里人员的自由择业与流动非常重要，这就是为什么周其仁教授跟行业准入过不去了。
有人说这种拉平效应只会看到向中间运动，为什么寻正要说经济拉平是向上的呢？这里我们就得要回到寻正以前只论未证的邓老爷子一句话，叫科学是第一生产力。经济学家在编撰物价指数时会有一个挑战，那就是物价很好把握，但物品不好应付，二十年前一台电脑跟现在的电脑根本就不是一个东东，再二十年前就没有电脑，比都没得比。如果我们夸越100年，100年间科学与技术兴起了多少个产业？把这些产业剔除了，我们的GDP几乎要消失了！好了回到这10个人的假设中，现在有了一个新兴产业，叫电子产品，由于有了电子产品，医务人员与食品工作人员效率增加，原先10个人的活，可以6个人就干下来了，新兴产业带有更大的收入与效益，所以4个人转到电子产品，给医务工作与食品工作人员各剩3个，由于新兴产业的效益总是高过原有产业，所以拉平以后总的平均效益与收入较以前为高，科学技术的发展，不停地拉高旧有产业的收益与收入，所以宁为新社会的叫花子，不愿为旧社会的大富翁。
拉平效应还体现在国与国之间，二战后欧洲一片废墟，日本一片狼藉，美国人说一个贫穷落后的欧洲不符合美国的利益，开了一个马歇尔计划，不懂经济学的国人常以为美国人别有用心，其实有没有马歇尔计划并不会对日本与欧洲发生多大的影响，关键是只要日本与欧洲维持对美国的开放关系，谁的经济最优，谁就会成为龙头拉升落后经济体的经济水平，这就是科学是第一生产力的妙用，生产效益的最大决定因素是生产模式，是无形的几乎没有模仿成本的，日欧的复苏只是时间问题，日欧一旦接近美国龙头老大的平均生产水平，拉平效应就没有了，经济增长就不得不慢下来。亚洲的几条龙的发展，几乎是同样的经济发展模式，中国今天的成就，都取决于与发达国家形成开放模式，享受拉平效应的结果。
国与国之间的拉平效应并不妨碍发达国家的利益，因为拉平的是生产模式，是一种纯粹向上的拉平，即在落后国家里凭空出现新兴的产业，巨大效益增长带动整体的经济发展，而发达国家得以享受国际贸易的好处与货币的增值效应（可以理解为美国人印点钞票就可以换中国人生产的物质产品），这就是发达国家支援不发达国家的动机，最终是互惠的（午餐是先提供，后收费的）。
经济的向上拉平其实是一种自然的结果，因为新兴产业如果没有比平均效益更大的效益与收入就不可能获得社会支持进一步发展，这就是市场的作用，换成计划经济，人就不够聪明了，向下拉与抑制向上拉的事，中国人与俄国人以前都干得多了，许多贫穷国家还念念不忘天天干这事儿。
咱们回到关于医疗卫生的评价上来，由于有了拉平效应，我们可以认定在医疗卫生领域不可能出现远高过其它行业的效益与收入，也就是说，我们可以大致估计美国的医疗卫生行业的人力成本是50%，而中国只有10%稍高。其它生产要素来自其它行业。也就是说，美国的医疗卫生行业花费了8%的人力成本，而中国只花了0.7%的人力成本，美国其它行业有8%的人力资源贡献给医疗卫生了，而中国有5.2%的间接人力资源贡献给医疗卫生，这种估算才可以很大程度解释周其仁关于医疗资源动员的巨大差距，因为中国的大部分（90%）的人力资源调配不显示在卫生部的统计数据里。
我的上述说法有多大的准确性呢？那我们就要验证行业的收入水平，在这儿我们不妨推测，自由度愈大的，市场化愈高的，拉平效应愈明显，经济效率越高，那么可以肯定，中国的行业平均收入在不同行业的差异要高于美国，经济发展比较活跃的行业收入肯定要比其它行业高。美国2006年底私营机构人员平均每小时工资$17.07，专业与商业人员$19.64，教育与医务人员$17.67。在这里我们看到专业人员在教育上的投资效应（15%），除此以外，他们并不比普通工作人员有太多额外的收益，医务人员比普通行业略高（3.5%），可以解释医务就业在美国的持续增长。那么中国呢？根据国家统计局的数据，2005年职工平均工资是18,364元，最高的是信息传输、计算机服务与软件业，高达40,558元，超过平均工资121%，很难用教育投资效应解释，其中有垄断的成份，还有新兴产业的成份，这后一种成份可以对比美国，美国信息产业高出平均工资38%。当农民、渔民、牧民就差远了，不到平均收入的一半，其次住宿与餐饮业为13,857元，只有平均收入的3/4。卫生、社保与福利业为21,048元，比普通行业高15%，如果对比美国专业人员在教育上的投资效应，可能医务人员（几乎全部是专业人员）跟普通行业收入齐平，也就是说出现不了周所期望的那种拉动效应，需求几十倍地膨胀，医务工作者被价格管制压得死死的，成了吸筒，拉动到下方去了，药物、耗材、设备等其它行业中去了。有了这么大的吸力，你很难控制药品的虚高定价，浪费资源的行医模式。
我们见到了拉平效应在实际上的应用，但上面的分析仍然没有解释如何评定一个体系的优劣，但我在这里扳倒一个常用经常引起误解的对医疗体评判的依据，即我们无法用经济占有额度（GDP份额）或者医疗消费水平来评价一个医疗体系的优劣，我们无法认定美国的医疗体系是最贵的，更多的经济指标指向一个事实，美国的医疗体系有着很高的效率，起码比中国的体系更有效率。
我们要进一步地评价医疗体系，就得要考虑GDP的贡献率以及它在现实中的意义。我们的上述分析已经把它分成了两个部分，一部分是医疗行业人员的直接贡献率，另一部分是其它行业的间接贡献率，在美国这两个贡献呈1:1的比例，而中国呈1:8的比例，我们不能说美国就达到了最佳配比，这里没有理论上最优值，也缺乏经验对比值（以后会详细研究），但我们几乎可以肯定地说，中国的比率不正常，不符合我们对医疗服务技术含量的认知，甚至不如我们对服务行业的认知，中国第三产业在2005年占工作总数的31.4%，贡献了39.9%的GDP，直接与间接比为1:0.27。
回到GDP 的贡献率上来，它显示了一个社会合理利用其人力资源的程度，换句话说，如果一个人不工作，失业，他的人力资源随着时间增加而成比例地损失，如果他服务医疗行业，就可以创造出更多的社会价值，如果他服务于一个新兴产业，可能创造更多的社会价值，如果他抢与偷，就造成负的社会价值，因为社会就必须增加人力控制治安，浪费了可以用于创造其它方面的社会财富的人力。外科医生常有的一个令人毛骨耸然的俏皮话，当病人不多的时候，甲医生就对乙医生说，你快提一把刀出去砍几个人进来。这个玩笑与前面提到的愚蠢的经济学学生有异曲同工之妙，那就是如果乙医生当真出去砍翻几个人，那他就的确为GDP做了贡献！所以GDP贡献率也不能成为评价指标。
人的一切经济活动是为人服务的，我们追求科技并不是说为了科技，或者为了艺术，生产活动的最终目的是服务于人。医疗活动也离不开这个范围，所以要评价一个医疗体系，我们就要问三个问题，一是需求，需求包括医疗需求与非医疗需求，这二者之间靠边际效益平衡，第二是供给，供给也分为医疗供给与非医疗供给，这二者同样靠边际效益平衡，第三是供需之间的差异，没有差异是一种理想状态，而差异越大，则系统越差，浪费的资源越多，效益越差，也就是说，这第三个问题构成了我要阐述的一条原理，即效益是衡量医疗体系的唯一标准。
如果用效益衡量美国医疗体系，我们很可能认定美国的体系比不少发达国家的体系要优秀一些。首先美国不存在大的供需不平衡，而加拿大与英国都有排队现象，即需求大于供应，第二点是不少的欧洲国家进行医务人员的工作时间上的限制，这有供给过剩的嫌疑，第三点是美国始终保持了医疗界龙头老大的地位，服务质量可能要高出其它发达国家，第四点是美国有较低的失业率，也就是说人力资源上的浪费比他国要少。工作与失业相比较还会带动消费的增长与经济影响，这种相对无形的好处更加不好测定。国家相互之间的对比很容易落入一种苹果比香蕉的境地，所以大家不可以太较真我这儿所作的对比，更重要的是要认识到这些发达国家医疗体系的效益都在同一档次，差异是个位数的差异，相同是十位数上的相同。世界卫生组织的医疗后果排名并不完全反应医疗体系的优劣（侧重公卫，不计族群差异），希望大家不要没搞懂又拿来骂人。
咱们回到中国现状上，需求与供给不协调是如此明显，你说中国医生懒吧，不少医院的医生工作时间绝对远远超过每周40个小时，你说他们勤快吧，很多地方的医生可以50%的时间就把工作干完了，剩下的时间叉麻雀。中国最大的问题却是大医院永远不够，小医院越来越过剩，城市里的医生多如牛毛，许多学医的不干本行，农村却缺医不少药。这就是一个最大的供需效益问题，即需求不能指挥供给，也就是周其仁教授所讲的资源动员不当。
美国人把病人送进医院基本上是可以不管了，因为病人所有的需求都被医院满足了，我们称这种条件为完全市场化，而中国的医院是管病不管人的，患者住进医院里必须要有陪伴，陪伴就必然伴随机会成本，每个患者一个陪伴，陪伴针对患者的服务一是效率低下，二是产生大量的隐性失业，即大量的时间无事可干。如果有合适的市场交换，这种机会成本可以显著减少，由于参与市场交换要使用货币，市场交换会使这些隐性服务显性化，便于社会集体决策，当然明显增加GDP，交换增多，也增加社会经济的稳定性与规模，中国的医疗模式可以叫住市场不充分，整体效益低下。
第三个效益低下的原因是质量体系欠缺。慢性与自限性疾病倾向购买服务数量，急性与发展性疾病患者购买的则是质量，这些疾病都有可治愈性的特点，讲求适当的就医投资时机，比如说乳腺癌，最好的医疗投资时机是亚临床早期，有治愈的可能，而一旦错过了最佳就医时期，GDP会被高高地捧上去，却是以患者福利与经济利益为代价的，所以GDP 高并不能说明问题，同理，低也不能说明问题，不少农民被诊断为恶性不可治愈性疾病，其家属就开中药尽心意，GDP当然就低了，但即使是低GDP，也是浪费的GDP，没能体现出投资与效益的关系。这就是投资不当的效益低下。
我说周其仁教授在农民的医疗问题上有悲观的看法，就根源于市场准入条件上看法的差异，周很显然忽略了决定医疗需求的生物性因素，认为农民看不起好医生，这样的看法就忽略了医疗的特点与农民看病的现实。在经济学上好医生最便宜，因为他一下子就把握住了医疗投资的时机，差的医生就如中医，治不好你反而让你吃中药得胃病，在普通经济物品与服务中几乎所有的投资决策都是受益人作的，但医学与其它的专业服务不是，这就是医疗服务的本质特色：便宜的好医生。农民看病的现实又如何呢？同样的治疗手段，城市里的病人只需要100元，农村里的病人要花费3倍甚至更高，我这里不是谈以私补公，以穷补富，因为那种现象相对而言还达不到我所说的因穷而贵的这种程度。如果你有农村的亲戚，或者是大医院的医生，或者本身曾经有过远途求医的经历，在我提到因穷而贵时就可以明白我说的是什么。北京、上海的医生很容易就接触到这种遥远遍远地区来的病人，对这些病人来说，同样的治疗手段，其成本高得不是一般，除了缴给医院的费用，病患还得花额外的旅行费用，机会成本。
中国式的因穷而病，因病而穷是一个系统问题，中国医疗体系的设置就是要让穷的更穷，花更大的价钱医病。我当医生的时候遇到了一个不那么绝症的病人，下肢血管系统畸形，都已经二十多岁了，体格也并不弱，也就是说即使不较正畸形也可以象样地活下去，有合适的工作，养活自已的能力应该有的，当然是农村来的，他家里人告诉我他们已经花了好几万了，到我们医院看来是尽心意的多，当然如果有适当的投资机会（钱少又能治病）也可以考虑，如果他不在下面那些拥有“相对最高技术”的医院里花掉那些钱，我想他们的处境要好得多，他们已经没钱让我们进行更多的检查与确定治疗方案了，久病无孝子，久病也无良父的，在父亲无钱无治的暗示下，小伙子在我值班的时候自杀了，剩下母亲滔天动地地哭。为医德叫屈的人，想想自已真的不需要忏悔么？医生可以活人，不适当的作为是要人命的。
对于农村来的病人，他们要经过层层盘剥，先是中医，如果是自限性疾病，花钱买心安，谈不上有投资效益，如果不是自限性疾病，那么患者会到乡镇一级的医院里，可能乡医就要好一些，患者治好了，如果不好呢？再到县医院，再到地区、市级医院，然后再到省医院，顶天了，经济条件好的，再不行，就冲到北京去了。咱们算一算账吧，一个病人如果有疑难病在地区级医院治病，他要被盘剥几次？三次，对了，三次，愈穷愈可靠，越是富有的人，越是可能越级上访。大医院会因为他们被下面盘剥了而减少费用么？没听说过。中国的病人流动，什么都可以带，就带不走病历，带走了上面的医院也多半不看，水平不一样嘛，于是乎常规检查，不常规检查，下面做了，上面又做一遍。这就是中国医院的技术分级垄断模式，愈是靠近高层，愈是安全，愈是接近政治中心，医疗消费愈便宜，愈是想节约的人，愈是要花更多的价钱，很多时候要（因延误而）付出生命的代价，才得到与得不到应有服务。不懂得这些关系，建再多的社区医院，医保极度向初级医院倾斜都不会有一星半点的作用，经济规律非人力所能抗，拥挤的大医院没有适当的改革绝对随人民经济水平的增长而越来越挤，因为这是一个投资决策的问题。
总结一下，我在这一章里讲了两个关于医疗体系优劣的问题，一是国民经济的占有率或者是人均医疗消费与国民经济贡献率一样对评估医疗体系没有价值，二是必须用效益来衡量医疗体系，效益的根本是供求关系。中国存在明显的效益问题，体现在三个方面，一是需求不能调动供给，虹吸下游资源，造成资源浪费，二是市场化不充分，整体效益低下，三是质量低下，技术分级垄断，造成因穷而贵，好医生难求，医疗投资效益低下。

中医是个大问题，但对我而言，中国现代医疗体系是一个更大的问题，而且在我的设想中强化现代医疗将会变中医为小问题，甚至不成问题。其中的关键是全面地，理性地市场化，聪明的消费者与理智的购买行为将选择中医出局，政府无论如何是依靠不得的。
政府之所以不能依靠是因为政治上的原因，你我充满热情没有用，事实上不科学的另类医学在任何一个社会都存在，民族医学更是根要多深，就有多深，无论是民主政府，还是独裁政府，都不会禁止民族医学。其实独裁政府对中医下手的机率更大一点，民主政府再理性都不会对民族医学动手，比如印度，民族医学还有好几种，瑜珈中国人当气功体育练，印度是正儿八经的医学，成立有专门的瑜珈部。
我对中医的主张较强烈，有些不屑一顾的感觉，不象方舟子还主张废医验药，留个尾巴，我就认为要废医废药，中药已经验得够多的了，再验不会出更多的可能性，况且中药的开法就得于那些忽悠的理论，废医必废药，中药对人体的毒性长期被人忽略了，药物这东西，没有益处，就必定有害，部分中药可以当做食物，但中医先生开出的方，熬出的汤，奇苦奇臭无比，相信刻在你基因上的本能吧。
大家没见到我的主张，总是要怀疑如何可能市场会有比政府还要大的力量，市场比政府的力量大多了，改革开放就是明证。举例来说，如果你是有现代医学培训基础的人，你开设了一个医疗保险公司，你会允许你的保民看中医吗？不会，不但不会，你还会明确地告诉保民，中医危害人的健康，如果保民坚持要看中医，你怎么办？这是一个危险因素，增加赔付的风险，那你就相应地增加保费，有了现代医疗保障，谁会傻到去看中医增加自已的经济负担？
你如果反对中医，认真地反对中医，就应当关注医改，为建立一个安全有效的现代化体制努力，为一个有理性的市场努力，要相信自已，终有一天，我们会成功。
简短地回答一下，算是对你的热情的赞同。欢迎继续交流。